中共湖南省医疗保障局党组：以人民为中心 推动医保政策全面落地见效

湖南省医疗保障局自2018年10月挂牌成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众“看病难、看病贵”问题，不断深化医疗保障制度改革，推动各项政策措施落地见效，各项工作取得新的显著成效。

促改革，医保事业向纵深推进

科学规划医保事业发展路径。以省委省政府名义出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，发挥党总揽全局、协调各方作用，不断推动湖南医保事业高质量发展。《实施意见》对标中央决策，坚持“4+2+1”的总体改革框架。建立健全4个机制：公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制;加强2个支撑：推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务;强化1个保障：建立党委、政府领导下的部门协同机制。实行《湖南省医疗保障待遇清单制度》，改变过去政策制度叠床架屋、补丁之上再打补丁的被动局面，要求各统筹区在基本制度框架之外不得新设制度，现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中，到2023年底，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围的规范统一，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。认真编制《湖南省医疗保障“十四五”发展规划》，定下公平医保、协同医保、智慧医保、法治医保、安全医保、诚信医保的目标，立下湖南医保事业“军令状”。

认真落实国家重大改革部署。全面完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施，各统筹区按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，落实“四个统一、两个确保”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育保险待遇不变，确保制度可持续。全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹。2020年底，各市州全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

不断降低百姓医药费用负担。积极推进医药集采改革，有效引导药品耗材价格回归合理水平。从2019年12月国家集采第一批落地执行至2022年5月底，湖南参加国家组织药品、耗材带量采购10批，组织省级药品、耗材带量采购2批，参与省际联盟药品、耗材带量采购16批，产生中选结果并落地执行的共22批次(含期满续约)，集采药品通用名数共416个，高值耗材11种，低值耗材6种。全省落地执行的各批次药品集采平均降价53%，耗材平均降幅均超过50%;经静态测算，共计节省医药费79.5亿元。大力推进医保支付方式改革，制定《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，在长株潭区域统筹推进DRG改革。DRG试点城市湘潭、DIP试点城市邵阳被评为全国示范点。

强体系，多重医保制度不断完善

增强基本医疗保险“保基本”功能。指导各统筹区完善职工医保住院待遇政策。统一全省居民医保住院起付线、支付比例、最高支付限额等待遇政策。各市州根据有关法规政策，结合当地经济发展水平和基金承受能力，合理确定本地区的具体政策标准。进一步提高居民医保普通门诊待遇标准，明确43个特殊病种纳入门诊补助范围，不设起付线，报销比例不低于70%;建立职工医保普通门诊共济机制，统一职工医保慢特病门诊保障政策。落实落细“两病”门诊用药保障工作，统一全省“两病”保障标准。截至2021年12月，全省居民“两病”门诊享受待遇705.94万人，就诊1981.95万人次，基金支出24.39亿元，居民“两病”门诊用药实际报销比例67.84%。

提升大病保险“防大病”效能。建立完善大病保险制度，覆盖居民医保所有参保人员，资金从居民医保基金中划拨，不增加老百姓负担。出台《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》《湖南省城乡居民大病保险实施办法》，统一大病保险合规医疗费用范围，降低起付线，提高支付比例，将大病保险年度补偿限额由30万提高至40万，落实对困难群众的支付倾斜政策。

发挥医疗救助“兜底线”作用。改革转隶之初，住院医疗救助最高限额不超过5万元，门诊医疗救助年度累计救助不超过8000元。2021年9月，省政府办公厅印发《湖南省医疗救助办法》，统一规范全省医疗救助制度。住院医疗救助年度救助限额从5万元提高到10万元。建立再救助制度，对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经申请、审核等程序达到再救助标准的按照不低于50%比例予以救助，防止因病致贫返贫，夯实医疗救助托底保障功能。

做好医保脱贫攻坚和助力乡村振兴衔接工作。通过建立省、市、县三级医保部门与扶贫部门的基础信息比对机制，加强健康扶贫“一站式”结算大数据分析和参保、待遇保障情况调度，确保医保扶贫政策落到实处。截至2020年底，全省贫困人口全部参加基本医疗保险，住院综合报销比例达87.55%，高质量完成医保扶贫任务。脱贫攻坚结束后，全面梳理评估现有政策，测算医保扶贫接续政策资金需求，出台《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

建机制，医保治理能力持续提升

完善医保目录管理机制。2018-2021年，对应国家医保药品目录，3次发布湖南落地执行文件，并按照国家统一要求分批调出消化期药品。2021年11月，出台《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录(2021版)》;2022年5月，出台《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法》。至此，全省医保三大目录统一，为完善医保制度、规范经办管理、提高待遇水平、提升服务质量奠定基础。

建立医疗服务价格动态调整机制。出台《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》《关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》，建立医疗服务价格动态调整监测评估指标体系、年度报告制度、动态调整监测和评估数据库等三个方面的具体制度，解决“价格调不调、何时调、怎么调”的窗口难题，为科学合理调整医疗服务价格提供遵循和指引。建立医疗服务价格重要事项报告制度和医疗服务价格监测机制，定期编发医药价格指数。

建立基金监管长效机制。科学构建医保基金监管全覆盖格局，针对既往监管责任不清的问题，综合属地管理与分级管理优势，构建分层网格化全监管格局，明确全省2万多家定点机构监管责任单位。推行“双随机一公开”监管，组建了监管执法人员、协助执法人员库，随机抽选确定检查对象与检查队伍。从2018年组建至2022年5月，全省共检查定点医药机构103775家次，暂停医保服务协议2366家，解除协议428家，行政处罚2683家，移交司法机关84家;追回医保基金损失及处罚金329551.9万元。

建成全省统一的医保信息系统。全省医保信息系统依据国家统一标准，采取省级统建统管方式，按照“一个平台、两级网络、三类标准、四大应用、五项建设”的思路，分两期建设。2021年6月16日，全省统一的核心经办系统在永州首先实现平台切换上线，11月12日实现全省全域上线运行。2022年5月6日，实现国家14个子系统全业务上线，实现了全省医保“一套标准、一个平台、一套网络、统一管理”，并且融入“全国一张网”。

2020年7月9日上午，湖南省医疗保障局在长沙举行“湘医保”(电子凭证)服务平台启用仪式。图为参保群众在工作人员引导下现场激活个人医保电子凭证。

优服务，老百姓医保幸福感明显增强

深化医保领域“放管服”改革。按照“四最”“六统一”要求，制订33项经办服务事项，实现全省经办规范统一。按照“放管服”改革要求，将城乡居民省级协议医疗机构费用审核职能下放至市州、县市区;出台“两取消一承诺”措施，取消全省特门药店数量和区域限制，方便参保群众就近享受特门服务;取消省本级参保人员省内异地住院和转诊(急诊)备案登记流程;推行全省申领生育津贴和一次性生育补助金证明材料承诺制。

规范医保经办机构运行管理。出台《湖南省医疗生育保险服务业务规程》，完善参保登记、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等制度。建立长期协议与短期协议相结合的动态管理机制，完善协议考核办法。推进开展医保基金网上银行拨付业务。建立城乡居民医保省内异地就医信息共享结算办法，实现异地就医结算就医地与参保地经办机构的无缝对接管理，对患者住院、结算全过程信息化监管。

优化医保政务公共服务。建设医保服务热线，与“12345”政务热线有序衔接。全面开展医保政务服务事项线上线下办理同源同质，实现同一事项全省“无差别受理、同标准办理”。优化疫情期间经办服务，线上办理参保征缴、调整中心报账模式、延长特门待遇享受期和购药周期等措施，推行疫情期间经办业务“不见面办”。优化基本医疗保险参保信息变更、关系转移接续、医保定点机构基础信息变更等“跨省通办”服务。推进异地就医直接结算，所有区县普通门诊跨省直接结算全覆盖，所有统筹地区全部开通5个门诊慢特病跨省直接结算。

推进医保经办机构行风建设。聚焦经办服务“难点、堵点、痛点”问题，收集、分析参保群众意见建议，及时整改和补齐行风建设中存在的短板问题。开展窗口规范化建设，大力推行“首问负责制”“限时办结制”“一次性告知制”和“好差评”等制度。提升窗口办事效能，转变窗口服务模式，按照“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”要求，提高适老化水平，打造群众满意的便利化窗口。省医保中心推行工作人员“机动制”，业务受理“协同制”，重点单位“预约制”，灵活安排窗口人员，调剂分流窗口压力，让办事群众少排队，提高办事效率。

(原载于《中国医疗保险》2022年9月上期)