江华瑶族自治县 | 医疗保障局关于打击欺诈骗保16起典型案例的通报

2021-01-08 11:44:36 来源:湖南民生网 作者:江华县医保局

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根据《永州市医疗保障局关于印发<关于开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理的工作方案>的通知》(永医保发〔2020〕26号)精神,江华瑶族自治县医疗保障局在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动,严厉查处了一批欺诈骗取医疗保险基金的典型案件,为充分发挥典型案例的警示教育作用,现将查处的16起欺诈骗取医疗保险基金典型案例通报如下:

一、江华瑶族自治县瑶都华康医院违规收费骗取医保基金案

江华瑶族自治县瑶都华康医院于2017年7月至2019年9月存在分解收费、超标准收费、过度医疗违规行为。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》及医保服务协议等相关规定,追回违规费用47.89万元,并处罚款30.05万元。

二、江华瑶族自治县人民医院骗取医疗保险基金支出案

经省医保局飞行检查,2017年1月2019年9月期间,江华瑶族自治县人民医院通过分解收费、虚记多记费用、无指征检查等方式骗取医保基金。医保部门根据相关规定,追回违规医保基金110.35万元,处以罚款55.44万元。

三、江华瑶族自治县民族中医医院骗取医疗保险基金支出案

经省医保局飞行检查,2017年1月2019年9月期间,江华瑶族自治县民族中医医院通过分解收费、虚记多记费用、超标准收费等方式骗取医保基金。医保部门根据相关规定,追回违规医保基金67.40万元,处以罚款54.20万元。

四、江华瑶族自治县民康医院骗取医疗保障基金案

经查,2020年1月至6月期间,民康医院在收治白内障患者时存在擅自减免自付费用、不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的行为,涉及违规费用19.67万元。医保部门依据相关规定,暂停民康医院1个月医保服务协议,并处以罚款58.99万元。

五、江华瑶族自治县同济疼痛专科医院虚记多记医药费骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县同济疼痛专科医院2020年收治特困供养人员朱某某住院两次,存在虚记多记医药费的违规行为,涉及违规费用4932.50元。医保部门依据相关规定,追回医保基金及罚款共计 24662.5元,并对该院负责人进行约谈。

六、江华九龙医院骗取医疗保障基金案

经查,2020年1月至5月期间,江华九龙医院在收治白内障患者时存在擅自减免自付费用、不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的行为,涉及违规费用96250元。医保部门依据相关规定,暂停江华九龙医院1个月医保服务协议的执行,并处以罚款28.88万元。

七、江华国有林场职工医院虚假住院骗取医疗保险基金支出案

经查明,2020年1-9月期间,江华国有林场职工医院存在盗用参保人员身份凭证虚构患者住院信息、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金行为,违规获取医保基金3.69万元。医保部门根据相关规定,给予暂停3个月服务协议,责令退回骗取的医保基金3.69万元,并处罚款18.48万元。

八、董某某冒名顶替住院骗取医疗保险待遇案

2020年12月根据反映线索:衡东县荣桓镇横板村十五组村民董某某于2018年8月,借用其在江华大圩镇亲戚的身份资料冒名顶替在大圩镇中心卫生院住院并报销医保基金2822.23元。经查,反映情况属实,医保部门根据相关规定,追回医保基金2822.23元,并对大圩镇中心卫生院进行了约谈。

九、尹某某冒名顶替住院骗取医疗保险待遇案

经江华清廉中国平台大数据比对,患儿尹某某2018年4月27日至5月2日与2018年4月25日至4月29日分别在江华瑶族自治县妇幼保健院和县人民医院住院。经查,尹某某2018年未参保,其父亲借用同村同龄参保人的身份资料为其办理就医报账。尹某某冒名顶替住院住院2次共报销医保1294.21元。依据医保相关规定,追回违规金额1294.21元,并对尹某某家长进行了批评教育。

十、江华瑶族自治县民康医院超标准收费、分解收费骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县民康医院2019年12月至2020年1月份,护理费、床位费、诊查费、检验费等存在超标准收费;经输尿管镜碎石取石术分解收取经尿道输尿管镜检查术费用的违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额11349元,并责令整改。

十一、江华瑶族自治县第二人民医院无医嘱计费、分解收费、不合理收费、串换收费骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县第二人民医院2020年5-8月份,存在无医嘱计费、输血前四项分解收费、不合理收费、理疗项目串换收费等违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额26161元,并责令整改。

十二、江华瑶族自治县同济疼痛专科医院超标准收费、不合理检查及超级别用药骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县同济疼痛专科医院2020年1-8月份存在连续静脉输液超标准收费、不合理检查及超级别用药等违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额95942.87元,并责令整改。

十三、江华瑶族自治县瑶都华康医院串换匹配、超级别用药骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县瑶都华康医院2020年5-8月份存在串换匹配、超级别用药的违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额12736.88元,并责令整改。

十四、江华瑶族自治县第一人民医院分解收费及超标准收费骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县第一人民医院2020年9-10月份,存在输血前四项分解收费及DR超标准收费的违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额9956元,并责令整改。

十五、江华县九龙医院无记录计费、超标准收费及多收费等骗取医保基金案

经查,江华县九龙医院2020年1-8月份,存在无记录计费、超标准收费及多收费等违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额12114.8元,并责令整改。

十六、江华瑶族自治县白芒营镇中心卫生院套高收费、不合理收费及分解收费等骗取医保基金案

经查,江华瑶族自治县白芒营镇中心卫生院2020年5-8份期间,存在局部麻醉套高神经组织麻醉收费、白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术分解收取前房城乡术费用及不合理收费等违规问题。依据医保相关规定,追回违规金额35309元,并责令整改。

【编辑】周纯
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