抑郁症:微茫里寻那亮光

2018-09-12 14:49:15来源:21世纪经济报道 作者:卢杉

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9月4日,一名21岁的女生在峨眉山跳崖身亡,在遗书中她称自己得了抑郁症;同日,强生旗下的杨森宣布向美国FDA递交了Esketamine鼻喷雾剂的新药上市申请,用于治疗成年抵抗性抑郁症患者。如获批准,该药将成为近30年来治疗严重抑郁症的首个新药。

9月10日是第16个世界预防自杀日,今年的主题为“共同行动,预防自杀”,而抑郁症与自杀如影随形。有数据显示,抑郁症病人中15%会自杀死亡,约70%出现过自杀想法。在所有自杀死亡的人群当中,超过四成以上患有抑郁症。

抑郁症的临床特征包括显著而普遍持久的情绪低落,常伴有自卑厌世情绪,对愉快的活动失去兴趣或乐趣,认知功能受损,以及睡眠、饮食、动力、性功能等障碍。

“有一个比喻可以帮助大众理解抑郁心境或抑郁症:像一辆没有汽油的车,也就是一个人处在高耗竭但低能量状态。”复旦大学心理学系副教授李晓茹对21世纪经济报道解释,“这种情况下,家人或朋友无论如何鼓励他战胜困难或是恨铁不成钢地批评,都没有太大作用,因为不是患者不想让自己变得积极,而是他没有能力,最好的办法是休息和治疗,让专业人士帮助他。”

除了精神类疾病带来的“病耻感”以及大众对抑郁症的误解,抑郁症患者还面临优质心理咨询服务难觅、可选择的有效药物较少且多年未有新药的困境。

北坡生物科技有限公司创始人李文凯对21世纪经济报道表示,“一些患者虽然多次换药,但仍然不能达到持久的有效控制,也是需要解决的问题。”

隐蔽“高手”

根据《中国精神障碍(CCMD-3)诊断标准》,抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

其他症状还包括兴趣丧失、无愉快感,精力减退或疲乏感,自我评价过低、自责或有内疚感,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为,睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多等指标。抑郁症分为轻性抑郁症、无精神病性症状和有精神病性症状的抑郁症,以及复发性抑郁症。

抑郁症在全球累计患病人数超过3.5亿。世界卫生组织指出,每20人中大约有1人会发生抑郁发作。根据世卫组织2012年发布的《抑郁症:全球性危机》,抑郁症成为中国负担第二大的疾病,中国患病率3.02%,超过4000万人。

首都医科大学附属北京安定医院副院长王刚曾向媒体介绍,该院曾有70%—80%的病人是精神分裂症患者,如今超过一半的病人为抑郁症而来。安定医院抑郁症患者的门诊量以每年20%的速度递增。

2009年6月,《柳叶刀》发表了北京回龙观医院流行病学研究中心主任费立鹏对我国4省精神障碍的流行病学调查结果:精神障碍患病率达17.5%,抑郁症的患病率为6.1%,据此推算,中国的抑郁症患者达到9000万。

在高患病率背后,抑郁症的知晓率、认知率、就诊率普遍较低,隐蔽性很高。几乎九成以上抑郁症患者没有接受过专业治疗。灵北中国总裁兼总经理柯嵩涵表示,目前每10例抑郁症患者中,仅有2例接受治疗。

中华医学会精神医学分会主任委员、复旦大学附属华山医院精神医学科主任施慎逊指出:“在所有的精神疾病中,抑郁症最广为人知,却也最容易被误解。”北京大学第六医院院长、北京大学精神卫生研究所所长陆林认为,中国抑郁症患病实际发病率可能高于调查数据。

陆林指出,抑郁症易患病人群包括女性、青少年、老年人、贫困人口等,还有社会压力大、作息不规律的职业人群如媒体人、IT人等。其中,女性患病的几率约为男性的两倍。由于激素、生活状态改变的影响,孕期、产后的女性尤其易患抑郁症。老年人由于社会环境发生变化,如退休后离开工作岗位,心灵失去寄托;家庭变故如配偶去世;自身疾病如患癌症、腿脚不便等,也容易患上抑郁症。

第七届全国心理卫生学术大会曾发布了“中国首次工作场所中的抑郁症”调查报告,数据显示70%的抑郁症患者因抑郁症请假中断工作,超过一半的患者认为注意力集中困难而使工作效率低于平常水平导致休病假。

可治愈

即使最严重的抑郁症也是可治疗、治愈的。治疗越早开始,效果越好。

“抑郁症的发病因素主要包括生物、心理与社会环境等。生物学因素主要涉及遗传、神经、内分泌、炎症等。有一些特定的类型,如女性产后抑郁,就是比较典型的生理因素引发的。”李文凯表示,“抑郁症中很多类型的根本发病机制还不清楚,抑郁只是一个表现形式,就像疼痛,只是一种症状,其病因未必相同。”

抑郁症可能与其他严重疾病同时发生,如糖尿病、癌症、心脏病和帕金森病。抑郁症会加重这些疾病,反之亦然。治疗这些疾病的药物也可能会导致抑郁症状的副作用。

李晓茹表示,“抑郁症的发病与其他精神障碍疾病一样,都是先天的易患病体质和后天环境共同造就的结果。抑郁症的研究相对较多,开发的药物也比较成熟。”

根据严重程度,抑郁症的治疗方案很多,可以简单地分为心理治疗和药物治疗,以及脑刺激疗法,在需要快速起效或药物副作用情况下,电休克治疗(ECT)可以成为一线干预措施。其他最新的脑刺激疗法包括重复经颅磁刺激和迷走神经刺激。一般对于重度抑郁症患者,已经不能控制甚至意欲自杀、药物治疗无效的情况下,需要对病人进行电休克治疗。

从前期的预防和自查来看,目前有许多量表可以用于情绪自测。如根据美国精神障碍诊断统计手册第4版中抑郁障碍的9项症状制定的患者健康问卷(PHQ-9),可帮助患者判断目前的感受、想法或行为是否符合抑郁表现及严重程度,并能根据评分提供专业建议。

“很多成熟的抑郁症筛查量表是有用的,即便不到精神科医院或专业门诊去做测量,只要诚实回答都可以有一个相对准确的反馈。”李晓茹认为,在日常生活中怎样评估自己的状态、提前预防是非常有价值的,“预防大于筛查,筛查优于治疗”。

心理治疗也称为谈话疗法,目前证实有效的包括认知行为治疗、人际治疗和解决问题的治疗。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心王继军对精神/心理障碍患者就诊前给出了“123”建议,“1”是指心里苦恼的状态每天至少1小时持续1周以上;“2”指异样、怪异,如一个人突然言行举止难以理解;“3”指学习、工作或社会活动能力与原有正常水平相比下降了30%以上。“只要有一条符合,就考虑去医院就诊。”

到何处看精神/心理障碍?以上海为例,上海精神卫生资源包括市级精神卫生服务专科机构、区级精神卫生中心,不少综合医院也开设了精神/心理科。

王继军建议,“我国有1000多家国立精神卫生专业机构,几乎所有地级以上城市和大部分县级市都有。有些病人可能担心当地医师业务不够好,其实这些机构的医师都接受过精神科专业培训,处理典型的精神障碍没有问题。就近就诊省时省力。不过,有些声称有秘方或特殊方法或中药等,可以对精神心理障碍根治,很不靠谱。”

但如何寻觅优质的心理咨询仍是抑郁症治疗的痛点之一。

“国内精神科医院拥有了更多职能,不仅有医学模式下的诊疗模式,还有心理咨询中心。”李晓茹解释,心理咨询师去年9月之前有人社部的国家心理咨询师认证机制,“撤销之后期待行业重新整合,心理学或心理咨询师这样的专业资质应该在卫计委或更对口的部门监管,现在有很多替代或平行存在的认证机构。”如全国心理学会下的临床心理学注册委员会,评价标准相对其他行业高很多,只有2000多个咨询师。

目前市面上有许多心理咨询工作室,理论上只要有咨询师资格,就可以开设心理诊所。“去年9月之前,全国有100万以上的二级心理咨询师,但专业从业率不足3%。”李晓茹认为,“早年很多人没有经过系统学习就考到了证书,真正有自信的专业人员还很少。我更倾向推荐患者去上海精神卫生中心这样的机构。”

药物市场

“耻感和偏见是治疗的一道障碍,许多抑郁症患者很害怕去看精神科医生。”中南大学湘雅二医院教授李凌江表示,他们告诉我,“下决心来见您很困难,来到精神科会让我很紧张。一些病人甚至会取消之前的预约。因为有病耻感,他们不愿意面对自己的精神问题,也不知道药物治疗可以帮助他们。”

其实抑郁症已有多种成熟药物。目前可用的抗抑郁药主要包括血清素和去甲肾上腺素。传统的抗抑郁药包括单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药,主要通过降低5-羟色胺的代谢或抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取来治疗。

抑郁障碍的经典理论认为,情绪与脑内5-羟色胺(5-HT)等单胺类神经递质的释放水平密切相关,以5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)为代表的抗抑郁药物是通过调节脑内5-HT的浓度从而达到抗抑郁的作用。

SSRIs类主要产品有礼来的百忧解Prozac(氟西汀),GSK的Paxil(帕罗西汀),辉瑞的左洛复Zoloft(舍曲林),灵北的来士普Lexapro(艾司西酞普兰)等。

clinicaltrials.gov的注册数据显示,目前还有不少药企投入抗抑郁症药物研发。21世纪经济报道记者梳理,截至2018年9月11日,抑郁症领域新药临床试验正在招募的1期有33项,2期86项,3期63项。主要参与研究抑郁症新药的公司为杨森、艾尔建、灵北、礼来等。

杨森新提交上市申请的Esketamine是一种快速作用的抗抑郁药,与目前可用于抑郁症的疗法不同,通过谷氨酸受体调节,艾氯胺酮被认为有助于恢复治疗抵抗性抑郁症患者脑细胞之间的联系。

“在全球近3亿患有严重抑郁症的人群中,约有1/3的人对目前可用的治疗方法没有反应。”Janssen Research&Development,LLC全球负责人、医学博士Mathai Mammen说。

虽然新药多年缺席,但研发投入不断也代表了药企们对于抑郁症市场扩容的信心。米内网数据显示,2016年中国公立医疗机构终端抗抑郁化学药的用药市场规模达57.7亿元,同比上一年增长4.73%;2017年我国重点城市公立医院抗抑郁药共26个品种,国内16城市样本医院抗抑郁药用药金额预计达12.95亿元,同比上一年增长11.83%,预测国内抗抑郁药市场超过100亿元。

2016年中国公立医疗机构终端抗抑郁化学药厂家格局显示,外资药企占有较大市场份额。辉瑞、灵北、礼来、京卫制药、华海药业五大药企占据整个市场一半以上,灵北以13.25%的份额排名第二。

灵北制药向21世纪经济报道记者出示的数据显示,抑郁症的直接和间接支出巨大,估计其每年造成全国的缺勤、医疗费用以及其它费用为494亿元人民币。

“30年前我刚从事精神病学研究时,公众对抑郁症的关注度比现在低很多。当时治疗率只有5%左右,现在增加到了20%-30%。” 北京回龙观医院院长和主任医师杨甫德表示,目前许多治疗药物已纳入国家医保目录和省级医保目录,同时在检出率、管理率和服药率上制定一系列标准等。“抑郁症患者会担心副作用或者产生药物依赖,抑或是害怕药物治疗会让他们思维迟钝。”

“我们应该充分理解抑郁症患者,身体会生病,大脑也会生病,他们很痛苦,并不比身体疾病的患者更好,最重要的是家人和亲朋好友的理解和支持。”李晓茹认为,抑郁症药物的治疗效果还是很好的,“一定不要抗拒服药,所有的药物都有副作用,两害相权取其轻。”

【编辑】易巧君
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