株洲|106个病种实行医保支付“全包干”

2018-01-11 19:39:15来源:株洲市人社局网站

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近日,株洲市发改委、市卫计委、市人社局联合印发《关于株洲市区及在株省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(以下简称《通知》),规定从2017年12月31日起,在全市公立医院对结节性甲状腺肿等106个病种实施按病种收付费,这是我市推进医保支付制度改革的重大举措。

严格执行按病种收费标准

《通知》明确,按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用,即患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。其中“终末期肾病”为患者确诊后进入肾替代治疗(血液透析、腹膜透析)过程中每月所发生的诊断、治疗、检验、检查、药品、医用耗材等各项费用,不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。按规定列入“除外内容”的耗材,以及患者床位费超医保支付标准的部分,可单独另行收费,这两部分不计入病种收费标准。除此之外,医院不得另收其他费用。实行按病种收费的,不再按项目收费,医院可不再向患者出具“每日费用清单”。

明确医保支付范围

《通知》强调,参保人员在株洲市区和在株省属公立医院发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金分担。按病种收费管理规定可另行收费的耗材费用,纳入医保支付范围,限额支付标准以内的费用由医保基金支出,超出限额支付标准的费用由患者负担,可另行收费的耗材费用医疗机构应控制在限额支付标准以内,超出限额支付标准的,医疗机构应与患者说明并经患者签字同意。患者床位费超出医保床位费支付标准的部分,不计入病种收费标准,由患者自行支付。列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内),全额纳入城乡居民大病保险合规费用范围。符合城乡居民大病保险支付政策,以及符合医疗救助政策的医疗费用,继续按相关规定执行。城镇职工医保原有单病种病种和城乡居民医保原有大病保障病种,在106个病种范围内的,按照本文件规定收付费标准执行,城乡居民床位超标费用及可另行收费的医用耗材超标费用不再纳入大病保险支付范围;不在106个病种范围内的,继续按照原有规定执行。

确保公立医院医疗质量

由于疾病发展存在一定的不确定性,诊治过程有较大的个体差异性,《通知》要求,建立健全实施按病种收付费的进入和退出机制。

《通知》规定,凡接诊符合临床路径准入条件的病种,包括患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的,一律纳入按病种收费管理,并实施临床路径管理,医疗机构不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的,可退出按病种收付费,仍按项目收费,医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者,并报医保经办机构核查。

《通知》要求,严格控制按病种临床路径管理的负变异率(负变异率为主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种,而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数,与主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种的病例总数的比值),株洲市区和株省属公立医院的负变异率不得超过20%。

《通知》强调,各公立医院确保医疗质量、合理诊疗。不得因实行按病种收费推诿患者;不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症等为由,对符合按病种结算政策的患者拒不执行按病种收费政策;不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,损害患者的利益;不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用,增加患者负担;不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。

株洲市发改委、市卫计委、市人社局将加大对按病种收费标准执行情况的监督检查,并及时对相关政策进行调整、补充和完善,确保综合医改惠民政策落到实处。

【编辑】易巧君
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