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湖南省2018年元旦起施行城乡居民医保门诊统筹管理

2017-12-07 17:35:07来源:湖南民生网作者:易巧君 王勇

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为保障参保居民门诊基本医疗需求,规范城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)普通门诊统筹(以下简称门诊统筹)管理,日前,湖南省人社厅、省财政厅发布《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》,从资金来源、遵循原则、支付范围、支付标准等方面对普通门诊统筹进行规范管理。该《暂行办法》自2018年1月1日起施行。

钱从哪儿来?

提取7%左右医保基金

我们都希望医保报销的内容越来越多,报销的比例越来越高,但钱从哪儿来呢?

门诊统筹不需要居民额外缴费。《暂行办法》明确,所需资金在城乡居民医保基金中提取,单独列账管理。综合考虑城乡居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布等情况,合理安排门诊统筹、特殊病种门诊医疗补助和住院医疗资金。门诊统筹资金(含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费)规模原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的7%左右

同时,按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求,《暂行办法》强调开展城乡居民医保门诊统筹应坚持基本保障,重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病;坚持互助共济,实现资金调剂使用和待遇公平;坚持定点管理,主要依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高资金使用效率;坚持分担机制,实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

费用如何报?

居民自愿选择定点门诊

从省城的三甲医院到乡镇的卫生院都设有门诊、药房、住院部等,那么城乡居民医保门诊统筹是否都适用呢?

《暂行办法》规定,参保居民需要在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,才能纳入门诊统筹资金支付范围。具体来说,一是村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务;二是乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务;三是一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;四是参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务;五是经省人力资源和社会保障厅研究纳入支付范围的其他费用。

值得注意的是,这里所说的医疗服务含基本药物、中医药和民族医药。同时,《暂行办法》也对不纳入门诊统筹资金支付范围的情形进行了明确,包括未在定点的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;享受特殊病种门诊医疗补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的。

据悉,参保居民享受门诊统筹待遇,首先需在缴纳基本医疗保险费时,在统筹地区公布的定点基层医疗卫生机构名单中,自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构,原则上一年一定; 如果未选择、登记,则默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊定点医疗服务机构。参保居民在定点的村卫生室就诊,门诊统筹资金支付比例不低于70%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊,支付比例不低于60%。

基金怎样管?

签订门诊统筹服务协议

党的十九大报告提出全面建成多层次社会保障体系,“可持续”是其不可或缺的重要属性。而对应到门诊统筹基金,科学管理、严格监督便是其可持续发展的题中要义。

首先,从参保居民方面来说,《暂行办法》规定,在定点基层医疗卫生机构就诊时,必须出示参保身份证明(社会保障卡或居民身份证),自觉遵守城乡居民医保的政策规定,按要求在有关结算单据(或村卫生室的门诊台账)上签名认可,并留下联系电话。

其次,从定点医疗机构来说,它们由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定,统一公布,动态管理。医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认,并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为参保居民提供必要的基本医疗服务。而对于定点的村卫生室,则明确要求做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录,并建立门诊台账。

再次,从医保经办机构来说,一是在实施总额预算管理的基础上,实行按人头付费方式;二是将与门诊统筹定点基层医疗卫生机构签订门诊统筹医疗服务协议,将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议 中;三是充分发挥社会监督作用,定期公布定点基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况,并公布投诉举报电话和邮箱;四是对普通门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计,完善普通门诊和住院费用支出监测指标体系,建立动态分析制度。

同时,针对弄虚作假、伪造医疗文书、违规将本人有效证件借给他人等骗取、套取门诊统筹基金的单位、工作人员、参保居民,《暂行办法》强调将依法依规严厉查处。而对于实行门诊统筹条件尚不成熟的统筹地区,《暂行办法》也指出可因地制宜暂时实行门诊家庭账户,门诊家庭账户划拨标准与普通门诊统筹资金的标准保持一致。

【编辑】易巧君
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